Révolution du début des années 80 pour les couples souffrant d'infertilité, la procréation médicalement assistée (PMA) n'a fait que progresser depuis. Insémination artificielle avec donneur, fécondation in vitro, injection intracytoplasmique de spermatozoïdes, don d'ovocytes : zoom sur les dernières évolutions.
L'âge officiel où l'on peut recourir à une PMA n'a pas changé, sauf que... L'Assurance maladie arrête de prendre en charge la fécondation in vitro pour les femmes de plus de 43 ans. Au-delà, toutes les études montrent qu'en l'absence de dons d'ovocytes, les résultats sont catastrophiques.
Entre 40 et 42 ans, les femmes ont une chance sur trois d'avoir un enfant. Entre 43 et 45 ans, les chances sont inférieures à 10 %. "Je n'ai jamais vu une femme renoncer, même si on lui dit que, vu son âge et le contexte, les chances de succès sont presque nulles" , affirme le Pr René Frydman, père du premier bébé-éprouvetteen France. Un nombre croissant de femmes de plus de 43 ans partent d'ailleurs à l'étranger afin de pouvoir bénéficier d'une fécondation in vitro avec don d'ovocytes.
Les chances de succès sont mieux évaluées
La réussite des traitements dépend très largement de la réserve ovarienne, c'est-à-dire de la capacité des ovaires à produire des ovocytes de bonne qualité, en quantité suffisante.
Des tests simples permettent d'évaluer la réserve ovarienne. "Lorsque le taux de FSH (hormone folliculo-stimulante, secrétée par l'hypophyse), dosée au troisième jour du cycle, est bas, c'est de bon augure, explique le Pr François Olivennes, médecin de la reproduction à la clinique Pierre Cherest (Neuilly-sur-Seine), tout comme le taux élevé d'AMH (hormone anti-müllérienne). Au cours de l'échographie au troisième jour du cycle, la présence de nombreux follicules est un signe favorable." Ce bilan permet déjà de savoir si le recours à la PMA offrira, ou non, des chances de grossesse non négligeables.
La stimulation des ovaires s'est simplifiée
La stimulation des ovaires se fait en général avec des hormones par voie injectable.
Les femmes sont alors surveillées par échographie pour détecter le moment, dix à quinze jours plus tard, où les follicules seront assez matures pour être ponctionnés.
Ces hormones sont désormais délivrées via des stylos injecteurs à utiliser soi-même.
Il existe aussi des formes retard qui permettent de réduire le nombre d'injections. Une fois les follicules arrivés à maturation, la femme s'injecte elle-même l'hormone qui déclenchera l'ovulation. La ponction des ovocytes peut avoir lieu deux jours plus tard.
De nouvelles techniques de congélation des embryons
Pendant longtemps, les embryons frais permettaient d'obtenir des meilleurs résultats lors de la fécondation in vitro que ceux qui étaient congelés. "Grâce à de nouvelles techniques de congélation, 95 % des embryons résistent à la décongélation, contre 70 % autrefois, assure le Pr Olivennes. Les chances de grossesse sont désormais similaires, que les embryons soient congelés ou non. Cette congélation se fait par vitrification, un procédé qui fait passer très vite l'embryon à une température de - 196 °C."
Le nombre d'embryons à réimplanter est mieux défini
Pour réduire le risque de grossesse multiple, le consensus est désormais clair : pour une femme jeune, un seul embryon est réimplanté ; après 35 ans, 2 le sont éventuellement et, exceptionnellement, 3 après 40 ans. De plus, les embryons sont réimplantés au cinquième jour de leur développement et non plus au troisième. "Cela permet de sélectionner les embryons qui ont le plus de chances de se développer, explique le Pr Michael Grynberg, chef du service de gynécologie-obstétrique de l'Hôpital Antine Béclère, à Clamart. Ceux qui ne sont pas normaux ne parviennent pas à ce stade."
Le recueil des ovocytes s'est amélioré
Les appareils d'échographie, de plus en plus performants, offrent des images d'une grande précision, qui permettent de ponctionner tous les ovocytes matures très rapidement. "La ponction est toujours effectuée par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale de courte durée, décrit le Pr Michael Grynberg. En moyenne, 12 ovocytes sont prélevés."
L'analyse génétique accroît les taux de réussite
Grâce à l'analyse génétique, il est possible de ne réimplanter que les embryons sans anomalie chromosomique, qui ont donc davantage de chances de se développer. Cette technique consiste à prélever une ou deux cellules sur les embryons avant leur réimplantation, pour examiner leurs chromosomes, afin de ne conserver que ceux qui sont normaux. Ainsi, le risque de fausse couche diminue et les chances de réussite augmentent. "À partir d'un certain âge, l'échec de la FIV s'explique par le nombre élevé d'embryons anormaux, précise le Pr Grynberg. Cette analyse génétique des embryons est interdite en France pour l'instant.
Mais elle peut être réalisée à l'étranger. C'est différent du diagnostic pré-implantatoire, qui est autorisé pour le diagnostic de maladies génétiques graves dans certaines familles à risque."
